“投保時，代理人說得天花亂墜，什么都保；理賠時，保險公司審核得錙銖必較，什么都難?！边@已成為不少保險消費者共同的無奈與困惑。保險是家庭抵御風(fēng)險的“安全網(wǎng)”、社會穩(wěn)定運行的“穩(wěn)定器”，通過市場化機制為生命、健康、財產(chǎn)提供風(fēng)險保障。然而，在行業(yè)規(guī)模高速擴張的同時，“銷售誤導(dǎo)”“理賠梗阻”“條款晦澀”等問題時有發(fā)生，嚴重影響了消費者獲得感與行業(yè)公信力。一年一度的“3·15”國際消費者權(quán)益日，本報再次將聚光燈投向保險領(lǐng)域的痛點，探究那些讓消費者“買時容易賠時難”的“坑”與“難”。

（AI生成）

投保之“坑”：消費暗藏陷阱

保險消費的煩惱，往往始于投保環(huán)節(jié)，銷售誤導(dǎo)成為首當其沖的“坑”。

“年化收益率3.5%，復(fù)利增值，穩(wěn)賺不賠?！痹谠S多儲蓄型、分紅型、萬能型保險產(chǎn)品的銷售過程中，類似的承諾并不鮮見。代理人將不確定的“演示利益”宣稱為“保證收益”，淡化甚至絕口不提產(chǎn)品的長期鎖定期、早期退保的巨額現(xiàn)金價值損失，以及實際分紅取決于保險公司經(jīng)營狀況等關(guān)鍵風(fēng)險。消費者被高收益預(yù)期吸引，卻未意識到自己購買的首先是一份保障期限長、流動性弱的保險合約，而非高息存款。當幾年后發(fā)現(xiàn)收益遠不及預(yù)期或急需用錢卻面臨虧損時，糾紛已然產(chǎn)生。

“只要沒住過院，健康告知全選‘否’就行，保險公司查不到?！薄斑@個病不用告知，不影響?！痹诮】惦U、壽險銷售中，部分代理人為了促成保單，故意簡化或誤導(dǎo)消費者進行健康告知。我國保險實行“最大誠信原則”與“詢問告知”制度，投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響承保決定的，保險公司有權(quán)解除合同并拒賠。許多理賠糾紛的根源，正是投保時埋下的“雷”。代理人急于成交的短視行為，為消費者未來的保障留下了巨大的不確定性。

保險條款專業(yè)性強、術(shù)語繁多，本就為消費者理解設(shè)置了障礙。而部分銷售行為進一步加劇了這種信息不對稱。例如，將“意外醫(yī)療”混淆為涵蓋疾病治療的“住院醫(yī)療”；用“保額”偷換“保費”概念；或?qū)⑾M者實際需求不高的附加險與主險強行捆綁，抬高總保費。消費者在信息迷霧中，難以做出完全符合自身需求和經(jīng)濟能力的理性選擇。

理賠之“難”：保障承諾落空

如果說投保陷阱是矛盾的源頭，那么理賠困難則是消費者感受最直接、反映最強烈的痛點。本應(yīng)在風(fēng)險來臨時雪中送炭的保險，卻在理賠環(huán)節(jié)層層設(shè)卡、處處受限。

投保人劉女士至今對三年前的拒賠通知耿耿于懷。她的丈夫突發(fā)心肌梗死，實施了微創(chuàng)介入手術(shù)，本以為購買的“重大疾病保險”可以緩解經(jīng)濟壓力，卻被告知合同條款中該病種明確要求必須實施“開胸冠狀動脈搭橋術(shù)”，微創(chuàng)手術(shù)“不符合約定”。投保時代理人信誓旦旦的“確診即賠”，在理賠審核時卻變成了對手術(shù)方式的嚴苛挑剔。類似的爭議屢見不鮮，晦澀條款中埋藏的醫(yī)學(xué)術(shù)語、免責(zé)事項的模糊地帶，往往成為理賠審核時難以逾越的“隱形門檻”。

即便符合理賠條件，消費者也可能面臨一場消耗戰(zhàn)。投保人陳先生為家人辦理醫(yī)療險理賠時，經(jīng)歷了長達兩個月的“材料拉鋸戰(zhàn)”?！懊看味颊f缺材料，流程走到哪一步永遠不清楚?！彼貞浀?。

這些理賠之“難”，不僅是個案的糾紛，更在一次次消耗著行業(yè)賴以生存的信任基石。

行業(yè)規(guī)范：監(jiān)管重拳治亂

面對銷售誤導(dǎo)、理賠難等行業(yè)頑疾，國家金融監(jiān)督管理總局持續(xù)出臺監(jiān)管政策，打出“制度約束、嚴格執(zhí)法、源頭治理、長效建設(shè)”組合拳，壓實機構(gòu)主體責(zé)任，規(guī)范市場秩序，推動保險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

近年來，監(jiān)管部門密集出臺《銀行保險機構(gòu)消費者權(quán)益保護管理辦法》《金融機構(gòu)產(chǎn)品適當性管理辦法》《保險銷售行為管理辦法》等一系列規(guī)章制度，將消費者權(quán)益保護貫穿產(chǎn)品設(shè)計、銷售、承保、理賠、投訴處理全鏈條。2026年2月施行的《金融機構(gòu)產(chǎn)品適當性管理辦法》，明確產(chǎn)品風(fēng)險分級、消費者分類、風(fēng)險匹配原則，嚴禁向消費者推介風(fēng)險不匹配產(chǎn)品，對老年群體等特殊人群實施特別保護，從源頭遏制銷售誤導(dǎo)。

一系列監(jiān)管舉措，標志著保險消費者權(quán)益保護進入“硬約束”時代，監(jiān)管工作從“事后處罰”向“事前預(yù)防、事中管控、事后追責(zé)”全鏈條轉(zhuǎn)變，為消費者筑起堅實的權(quán)益防線。

記者觀察：讓保險回歸初心

保險消費領(lǐng)域的矛盾與爭議，根源在于部分機構(gòu)偏離了初心，將短期業(yè)績凌駕于消費者權(quán)益之上。銷售端的急功近利、理賠端的推諉刁難，不僅傷害個體消費者，更侵蝕行業(yè)發(fā)展根基，讓保險失去了最核心的信任價值。

誠信是行業(yè)生存的底線，合規(guī)是發(fā)展的前提。對保險公司而言，唯有摒棄規(guī)模至上的粗放發(fā)展模式，回歸保障本源，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，簡化合同條款，規(guī)范銷售行為，提升理賠服務(wù)，才能重建消費者信任。銷售人員應(yīng)堅守職業(yè)操守，如實告知產(chǎn)品信息，不夸大、不隱瞞、不誤導(dǎo)，做消費者的風(fēng)險顧問，而非業(yè)績推銷員。

對消費者而言，要樹立理性保險消費觀念，不貪小利、不信口頭承諾、細看合同條款，投保前認真了解保障范圍、免責(zé)條款、理賠條件，如實履行健康告知義務(wù)，留存銷售溝通記錄，出險后依法理性維權(quán)，通過正規(guī)渠道解決糾紛，遠離非法代理退保等“黑灰產(chǎn)”陷阱。

對監(jiān)管部門而言，需持續(xù)保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，完善制度體系，強化執(zhí)法力度，打通政策落地“最后一公里”，讓違規(guī)者付出代價，營造公平公正、誠信有序的市場環(huán)境。

保險的本質(zhì)是互助與保障，承載著千家萬戶對美好生活的期許。唯有行業(yè)、監(jiān)管、消費者同向發(fā)力，破除銷售陷阱，打通理賠堵點，規(guī)范市場秩序，才能讓保險真正成為民生保障的堅實屏障，讓消費者買得放心、賠得舒心，推動保險業(yè)在法治軌道上高質(zhì)量發(fā)展，守護每一份安心與托付。

青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 劉栩

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