患者李某種植牙齒先后到某口腔診所就診20次，而門診病歷僅記錄6次，該診所因病歷缺失被罰款1萬元，其不服行政處罰決定，提起行政訴訟最終被駁回。

2023年，患者李某前往某口腔診所進行牙齒種植手術(shù)，手術(shù)過程中發(fā)生種植體螺絲擰斷的情況，導(dǎo)致李某牙齦腫痛，并多次到該診所診治但未果。2025年2月，李某到萊西市衛(wèi)生健康局投訴稱，該診所門診病歷記錄與實際診療不一致。該局經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李某先后到該診所就診20次，但病歷中僅記錄了其中6次的情況，而修復(fù)擰斷螺絲的相關(guān)過程并沒有記錄。該局對該診所作出警告、罰款1萬元的行政處罰決定。該診所不服，向萊西市人民法院提起行政訴訟，要求該局撤銷該行政處罰決定，并賠償其損失等。

萊西法院經(jīng)審理認為，該診所醫(yī)生為患者李某實施牙齒種植手術(shù)過程中發(fā)生種植體螺絲擰斷的情況，但在口腔種植病歷中未就螺絲擰斷的具體時間、診斷分析及治療處理意見等相關(guān)信息進行記載，且無后續(xù)的復(fù)診記錄，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《口腔種植技術(shù)管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。該診所的上述行為，直接導(dǎo)致病歷資料無法完整反映診療經(jīng)過，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款的相關(guān)規(guī)定。該局作出的行政處罰決定，認定事實清楚、適用法律正確，程序合法，對于該診所的訴訟請求，萊西法院予以駁回。一審宣判后，原告、被告均未提起上訴。

【法官說法】

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。”

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等；（三）開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動，未提前預(yù)備應(yīng)對方案防范突發(fā)風(fēng)險；（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；（六）未建立投訴接待制度、設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告重大醫(yī)療糾紛；（九）其他未履行本條例規(guī)定義務(wù)的情形。”

病歷是反映診療全過程的核心文書，真實、完整、及時記錄病歷是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，不能因為對自身不利就不記錄、少記錄、錯記錄。本案中，行政機關(guān)嚴格執(zhí)法，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)，切實保障了群眾就醫(yī)安全。法院經(jīng)審理后依法支持行政機關(guān)的行政處罰決定，有力地維護了醫(yī)療監(jiān)管秩序。

在此，法院提醒各類醫(yī)療機構(gòu)，必須嚴格規(guī)范診療行為，如實填寫、妥善保管病歷資料，堅守依法執(zhí)業(yè)、誠信行醫(yī)的底線。同時提醒廣大患者，在接受醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)妥善保管就診憑證、溝通記錄等證據(jù)，在遭遇侵權(quán)時通過合法渠道維權(quán)，共同守護安全、規(guī)范、有序的醫(yī)療環(huán)境。

青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者  劉瑞東  通訊員  劉慧

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